REABILITACIJOS EFEKTYVUMO VERTINIMAS SERGANT ŠIRDIES LIGOMIS
Širdies ir kraujagyslių sistema
Funkciniu žmogaus pajėgumu vertinamos širdies ligos. Vertinimo kriterijai širdies ligoms: fizinės būklės gerėjimas, psichologinės būklės gerėjimas, gyvenimo pilnatvės gerėjimas, medicininės pagalbos poreikio mažėjimas. Vertinant atskirai kvėpavimo sistemos ligas kriterijai išlieka tie patys + respiracinių simptomų mažėjimas.
Funkcinis būklės gerėjimas vertinamas fizinės tolerancijos mėginiais: *Orientaciniai, *Ortostatiniai, *Mastero Chaltenbacho mėginys, *Veloergometrinis, *Slenkančio takelio mėginys, *Spiroergometrinis mėginys – registruojamas ne tik atliktas darbas, bet ir deguonies sunaudojimas krūvio metu.
Netoleravimo kriterijai: Subjektyvūs, Objektyvūs.
Slenkstinis ŠSD: 220 – amžius, o jei žmogus vyresnis (virš 40) – 205 – ½ amžiaus.
Dozuoto fizinio krūvio (mėginio) atlikimo tikslai (tiek kvėpavimo, tiek širdies kraujagyslių ligų):
Įvertinti ligonio fizinio treniruotumo intensyvumą;
Padidinti ligonio pasitikėjimą;
Nustatyti krūvio dydį prie kurio sukeliama išemija;
Nustatyti širdies kraujagyslių funkciją;
Nustatyti aritmijas (prie kokio krūvio jos atsiranda);
Įvertinti pradinį funkcinį pajėgumą;
Numatyti tolimesnio gydymo taktiką.
Dozuoto fizinio krūvio kriterijai:
Nustatoma pačio ribinio krūvio dydis – pirmi simptomai kurie netoleruojami.
Nustatomas krūvio dydis ir ŠSD, kuriems esant nesukeliama išemija ir simptomai.
Nustatomas maksimalus ribinis ŠSD.
Nustatoma maksimali ribinė dviguba sandauga.
278+ – tolerancija gera; 277 – 190 – II funkcinė klasė; 190 – 150 – III funkcinė klasė; 150 ir mažiau – IV klasė
Kardiologijos rizikos grupės:
1. Žemos rizikos grupės pacientai. Skiriamas toks treniruotės intensyvumas, kad pasiekti saugų 60 – 70% ŠSD maksimalaus rezervo. 1 NYHA funkcinės klasės ligoniai – treniruojantis režimas.
2. Vidutinės rizikos grupės pacientai. Tikslinis saugus 50 – 70% ŠSD maksimalaus rezervo. II funkcinė klasė – tausojantis – treniruojantis režimas.
3. Aukštos rizikos grupės pacientai. Mažas fizinių pratimų intensyvumas – 40 – 60% ŠSD rezervo. III – IV funkcinė klasė – tausojantis režimas.
Jei negalim įvertinti ligonio ŠSD dėl tam tikrų priežasčių – subjektyvių vertinimų, Bordo skalė – vertina pats žmogus. Skalė nuo 6 iki 20 – žmogus nurodo kokio sunkumo fizinis krūvis. 6 – labai lengvas, 20 – ypač sunkus (maksimalus). Treniruojantis turėtų būti – 11 – 15 (13 – 15), tausojantis – treniruojantis – 10 – 12.
Kardiologinių ligonių reabilitacijos efektyvumas:
kokia galimybė žmogui grįžti į darbą. Pagrindiniai uždaviniai, kad krūvis būtų pasiektas 6 – 7Met vnt. fizinio pajėgumo.
Reabilitacijos efektyvumas ir jos vertinimas sergant širdies kraujagyslių ligomis:
1. Ligos simptomų išreikštumas.
2. Organų sistemų funkcijų sutrikimai.
3. Ligonio psichinė būklė.
4. Ligonio gyvenimo pilnatvė.
5. Medicininės pagalbos poreikis.
Įvertinimo kriterijai:
1. Ligos simptomų ar sindromų kitimas.
2. Funkcinės būklės kitimo įvertinimas.
3. Gyvenimo kokybės kitimas.
Negalios pokyčiai
Aplinkos netoleravimas
Fizinio krūvio netoleravimas
Ištvermės stoka
Priklausomumas nuo aplinkos
Biosocialinių funkcijų kitimas
Apsitarnavimo funkcijos kitimas
Socialinių santykių kitimas
Profesinių įgūdžių realizavimas
Ekonominis savarankiškumas
4. Medicininės pagalbos poreikio pokyčiai.
Koks hospitalizacijos dažnis po reabilitacijos
Kreipimasis į gydymo įstaigą kitimas
Medikamentų vartojimo poreikių pokyčiai
Fizinio pajėgumo pokyčiai
Kitimas nustatomas funkcinių mėginių pagalba, kurie parodo organizmo galimybę adaptuotis naujomis sąlygomis.
Funkciniai mėginiai – kompleksiškai vertinama visuma: *raumenų funkcinė būklė, *reguliuojamų organų sistemos funkcinė būklė, *aprūpinančios sistemos funkcinė būklė, *kvėpavimo sistemos funkcinė būklė.
Funkcinė būklė vertinama 3 metodais:
Biosocialinių funkcijų įvertinimas,
Funkcinės būklės įvertinimas,
Specialiosios būklės įvertinimas
Kardiovaskulinės sistemos vertinimas
Plaučių sistemos vertinimas.
Vertinant organizmo funkcinę būklę vertinama:
1. Tolerancija fiziniam krūviui: *orientaciniai mėginiai, *ortostatiniai, *dozuotas ėjimas, *Mastero mėginys, *Kaltenbacho, *veloergometrinis, *slenkantis takelis, *spiroveloergometrinis mėginys.
Mėginiai išvardyti tikslumo didėjimo eiga. Po infarkto atliekamas veloergometrinis mėginys 14 – 26d nuo susirgimo iki pirmų subjektyvių simptomų.
2. Specialiosios būklės vertinimas. Širdies ir kraujagyslių būklės įvertinimas. *Vainikinės kraujotakos nepakankamumas. *Širdies nepakankamumo sindromas. *Širdies ritmo ir laidumo sutrikimas. *Širdies ritmo autonominio reguliavimo funkcija. *Fizinis pajėgumas.
Vainikinės kraujotakos nepakankamumo vertinimas
Žinotina, kad pasireiškia iki 60% ligonių sergančių ūmiu miokardo infarktu. 40% ligonių vainikinės kraujotakos nepakankamumas pasireiškia po angioplastikos operacijos praėjus 6 mėn.
Metodai nustatantys vainikinės kraujotakos nepakankamumą:
EKG
Holterio monitoravimas – kada monitoruojamas ŠSD, stebimas ST segmento pakitimas 24val per parą – stebimi išemijos požymiai.
Fizinio krūvio mėginys (veloergometrinis, Tredmilas).
Echokardiografija (echoskopija) – stebima širdies kairiojo skilvelio judesių sutrikimas (kontrakcija).
Koronarografija (tiksliausias).
Tikslai vertinant vainikinės kraujotakos nepakankamumą:
*nustatyti vainikinės kraujotakos klinikinius požymius, bei įvertinti išemiją sukeliančius veiksnius (ramybės, fizinio krūvio metu, miegant).
*nustatyti išemijos pasireiškimo slenkstį ir įvertinti gydymo poveikį.
Vainikinės kraujotakos nepakankamumas vertinamas pagal:
Simptomų ryškumą,
EKG požymius (išemija),
Vainikinės kraujotakos nepakankamumo požymius fizinio krūvio metu.
Vainikinės kraujotakos nepakankamumo požymiai:
Angininis skausmas – pagal tai vertinama angininės krūtinės klasės (Kanados kardiologų draugija)
1. Krūtinės anginos priepuolis sukeliamas tik neįprastai didelio fizinio krūvio metu.
2. Neryškus fizinio pajėgumo sumažėjimas ir priepuoliai sukeliami įprasto fizinio krūvio metu – ėjimas daugiau kaip 500m, greitas ėjimas, lipimas laiptais daugiau nei vieną aukštą, vaikščiojimas šaltu vėjuotu oru, pavalgius.
3. Fizinis pajėgumas labai ribotas. Priepuolius sukelia įprastinis fizinis krūvis, ėjimas mažiau kaip 500m. arba lipimas į pirmą aukštą (daugiau kaip du maršai).
4. Mažas fizinis krūvis arba ramybės metu gali būti sukeliama krūtinės angina.
Angininiai skausmai
– Skausmo lokalizacija – palei kairį krūtinkaulio kraštą, už krūtinkaulio, rečiau – abipus krūtinkaulio, petyje, kakle, žaste, žandikaulyje, epigastriume, nugaroje tarp menčių, kaip danties, galvos, juosmens skausmas.
– Plitimas – plinta: *į kairę ranką iki alkūnės ar net riešo, *į kaklą ir žandikaulį, *į nugarą už mentės arba į tarpumentę, *į epigastrį, *į dešinę krūtinės pusę.
– Trukmė – būdinga 0,5 – 5min. Bet skausmas gali užsitęsti, jei užsitęsia 20min – tai jau nestabilus angininės krūtinės skausmas. 30 min. – galima įtarti miokardo infarktą, nes jau gali atsirasti pakenkimo požymių.
– Praeina – pašalinus skausmą sukėlusią priežastį, pavartojus medikamentą – gliceriltrinitratą (nitroglicerinas).
Išemijos pasireiškimo slenkstis apibrėžia:
*fizinio krūvio dydžiu – W, MET
*laikas ekspozicijos – min.
*SŠD
*dvigubos sandaugos rodiklis.
Išemijos pasireiškimo slenkstis:
*mažas – 25 – 50W krūvis, mažiau nei 4MET,
*vidutinis – 75 – 100W krūvis, 4 – 5,9MET,
*didelis – 120+ W krūvis (toleruojamas krūvis), 6+ MET.
Reikia vertinti hemodinamikos rodiklius ribinio krūvio metu: *submaksimalus ŠSD 75% maksimalaus ŠSD, *maksimalų dvigubos sandaugos rodiklį.
Širdies nepakankamumo vertinimas
Širdies nepakankamumas – širdies funkcijos sutrikimo sukeltas klinikinis sindromas, kai širdis negali organizmo pakankamai aprūpinti kraujo kiekiu, reikalingu metabolinėms reikmėms ramybėje ir fizinio krūvio metu. 5 – 40% sergančių širdies ligomis, jeigu yra vidutiniškai išreikšti širdies nepakankamumo simptomai, tai mirties rizika padidėja 5 – 10% kasmet, o ligonių, kurių širdies nepakankamumas ryškus – mirties rizika didėja 30 – 40%.
Simptomai – dusulys, nuovargis, fizinio krūvio tolerancijos, pakėlimo mažėjimas.
Tyrimai, nustatantys širdies nepakankamumą:
Echokardiografija
Krūtinės ląstos rentgenologijos ištyrimas
VEM
Deguonies apykaitos organizmui tyrimas
Tikslai, vertinant širdies nepakankamumo būklę:
*Nustatyti širdies kontraktilinę funkciją.
*Nustatyti organizmo skysčių pusiausvyros sutrikimą.
*Nustatyti gydymo poreikį.
Vertinimas pagal: simptomų ryškumą (naudojant NYHA klasifikaciją) ir fizinės veiklos apribojimus.
Širdies nepakankamumas skirstomas į 4 funkcines klases:
1. Apribojimų nėra. Įprasta fizinė veikla nesukelia nuovargio, dusulio ar širdies plakimo, tačiau randami pakitimai atliekant instrumentinius (echoskopija) tyrimus.
2. Kada saikingai sumažėjusi fizinė veikla, nėra nemalonių pojūčių pamybės metu, bet įprasto fizinio krūvio metu atsiranda nuovargis.
3. Labai sumažėjusi fizinė veikla, nėra nemalonių pojūčių ramybės metu, bet mažesnė nei įprasta fizinė veikla sukelia simptomus.
4. Fizinė veikla sukelia diskomfortą. Širdies nepakankamumo simptomai pasireiškia net ir ramybės metu ir didėja esant mažam fiziniam krūviui.
Širdies nepakankamumą sukelia: išeminė širdies liga, miokardo ligos (miokarditai ir kt), hipertoninė liga (pirminė, antrinė hipertenzinė), visos širdies ydos, kurios didina prieš ir po krūvio, raumens susitraukimo funkcijos pakitimai – pažeidžiama hemodinamika.
Širdies ritmo ir laidumo sutrikimas
Dažnos grupinės, politopinės, skilvelinės ekstrasistolės, kurios didina mirties riziką.
Vertinama:
EKG
Holterio monitoravimas
Ritmografija
Krūvio mėginiai
Medikamentų skyrimas – atkreipti dėmesį į tai, kad yra užsitęsęs ir hemodinamiškai svarbus skilvelių kontrakcijos sutrikimas dėl ekstrasistolių. Gali būti rezistentiškos gydymui aritmijos, todėl taikant kinezitertapijos programą, jei ligonis vartoja antiritminius vaistus.
Fizinio pajėgumo vertinimas
Vertinamos jį mažinančios priežastys ir nustatomas fizinis aktyvumas, kuris tiesiogiai susijęs su širdies ir kraujotakos sistemos adekvatumu aprūpinant organizmą deguonimi fizinio krūvio metu.
Fizinis pajėgumas priklauso:
Hemodinamikos, minutinis širdies tūris (kuo didesnis minutinis tūris tuo didesnis krūvis).
Metaboliniai veiksniai (organizmo aprūpinimas deguonimi).
Periferiniai kraujotakos veiksniai.
Kad sergantysis pakeltų fizinį krūvį svarbu ne tik hemodinamika, bet ir grupių raumenų kraujotaka ir oksidacija, bei fermentų aktyvumo pakitimai – jie aktyvina simpatinę nervų sistemą, kuri didina ŠSD, tuo skatindama dusulio ir nuovargio atsiradimą ir mažina fizinį pajėgumą.
Pajėgumui įtakos turi: treniruotumas, ligonio svoris, lytis, amžius.
Sergančio širdies ligomis fizinis pajėgumas mažesnis nei 6MET vienetai laikomas, kad blogesnės prognozės požymis. Fizinė reabilitacija sėkminga jei ligonis pasiekia 7 MET fizinio pajėgumo.
Dozuoto fizinio krūvio mėginiai: jei nėra komplikacijų dažniausiai atliekamas po ūminio infarkto 14 – 21d, po angioplastikos – 3 – 10d. po vainikinių kraujagyslių atkūrimo operacijos – 14 – 28d.
Dozuoto fizinio krūvio (mėginio) atlikimo tikslai:
Įvertinti ligonio fizinio treniruotumo intensyvumo riziką;
Padidinti ligonio pasitikėjimą savo jėgomis;
Nustatyti krūvio dydį prie kurio sukeliama išemija;
Nustatyti širdies kraujagyslių funkciją;
Nustatyti aritmijas (prie kokio krūvio jos atsiranda);
Įvertinti pradinį funkcinį pajėgumą;
Numatyti tolimesnio gydymo taktiką;
Nustatyti skilvelio funkciją;
Nustatyti fizinio krūvio ribojimo priežastis.
Turi būti įvertinta:
Ribinio krūvio dydis,
Maksimalus ribinis ŠSD
Maksimali ribinė sandauga – rodiklis, kuris atspindi tiesiogiai širdies raumens darbingumą.
Tikėtiną pasiekti fizinį pajėgumą atsižvelgiant į amžių ir lytį (%)
