You are currently browsing the Neurologija category
Skausmu įvairiose nugaros vietose skundžiasi dauguma suaugusių gyventojų. Šių skausmų priežastimi gali būti raumenų pakenkimas atsiradęs po ilgalaikio lokalaus įtempimo (miofascijiniai skausmai su trigerinėmis sritimis). Tai pat šių skausmų atsiradimą gali lemti distrofiniai – degeneraciniai stuburo susirgimai: deformuojančioji spondiliozė, deformuojančioji spondilioartrozė, stuburo slankstelių osteochondrozė (diskozė).
Deformuojančioji spondiliozė
Tai priekinio išilginio raiščio kalkėjimas. Rentgeno loginiame vaizde yra stebimi osteofitai Yra manoma, kad osteofitai formuojasi tose vietose, kur priekinis raištis, gaubdamas atskirus slankstelius, atitolsta nuo slankstelio kūno. Šiuo atveju osteofitai išsidėsto lygiagrečiai slankstelių kūnams. Skausmo pobūdis: bukas, juntamas sunkumas atitinkamoje stuburo zonoje. Galima refleksinė raumenų įtampa aplink minėtą stuburo segmentą.
Deformuojančioji spondilioartrozė
Tai būklė kai distrofiniai pakitimai pakenkia tarpslankstelinius sąnarius(facetiniai sąnariai). Juntamas lokalus skausmingumas, kuris gali sustiprėti atliekant pasyvius ir aktyvius judesius. Galima refleksinė raumenų įtampa aplink minėtą stuburo segmentą. Dėl galimo tarpslankstelinio tarpo susiaurėjimo yra galimas nervinių šaknelių ir kraujagyslių spaudimas. Todėl galimi šaknelinių sindromų požymiai. Rentgenologiniame vaizde yra stebimi sklerozuoti sąnariniai paviršiai. Ties sąnarinių paviršių kraštais formuojasi osteofitai. Siaurėja tarpslankstelinis tarpas.
Su šia patologija yra siejamas ir listezės atsiradimas. Pakitus sąnariniams paviršiams galimas slankstelių pasislinkimas vienas kito atžvilgiu.
Osteochondrozė (diskozė)
Rentgenologiniame vaizde yra stebimi sklerozuoti slankstelių kūnų paviršiai. Yra stebimi statmeni osteofitai prie slankstelių kūnų kraštų. Tačiau reikia atminti, kad osteofitai – tai apsauginis organizmo atsakas, silpnėjant raiščiams ir raumenims atskiruose stuburo segmentuose gali vystytis nestabilumas. Organizmas didina paviršių formuodamas osteofitus.
Yra taikytinas kompleksinis gydymas
– medikamentai;
– fizinio aktyvumo lygmens parinkimas;
– manualinė terapija;
– kineziterapija;
– fiziniai veiksniai;
– injekcinė terapija (blokados);
– chirurginis gydymas,
Nauja: Nervo destrukcija elektromagnetinėmis bangomis. Pasirenkamas nervas įnervuojantis facetinį sąnarį.
Ūmaus skausmo gydymo taktika
Siekiamas greitas nuskausminimas,
– Nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai;
– Miorelaksantai,
Vaistų pasirinkimo principai:
– pasirinkti ir skirti vieną vaistą;
– pradėti skirti mažomis dozėmis;
– didinti dozę iki terapinio efekto atsiradimo ar pašalinių reiškinių atsiradimo;
Lėtinis skausmas ir jo atsiradimo priežastys:
– anksčiau anamnezėje buvęs skausmas;
– darbo netekimas per paskutinius 12 mėnesių;
– nervo tempimo simptomai;
– juosmens raumenų jėgos sumažėjimas;
– asmens menkas savęs vertinimas;
– rūkymas;
– stresai;
– depresinė nuotaika;
– nepasitenkinimas darbu.
Sąvokos:
– slankstelio kūnas;
– tarpslanksteliniai sąnariai (facetiniai sąnariai);
– stuburo segmentas – tai du šalia esantys slanksteliai, juos supantys raiščiai, raumenys, kraujagyslės ir nervai;
– stuburo degeneraciniai pakitimai (nepriklauso Morbus Scheurmann – Man – juvenilinė degeneracija),
Vertebrogeninė patologija – tai patologija, kuri gali atsirasti įvairiame amžiuje. Ji gali progresuoti, bet kartu vyksta ir kompensaciniai mechanizmai (raiščių kalkėjimas, osteofitų atsiradimas).
Degeneracijos mechanizmas
Degeneraciniai pakitimai prasideda tarpslanksteliniame diske (toliau – diske) (nucleus pulposus). Jis praranda vandenį (dehidratuoja) ir atsiranda disko fragmentacija. Disko žiede (anulus fibrosus) atsiranda mikro plyšimai. Susidaro sąlygos išvaržų atsiradimui. Degeneraciniai pakitimai vyksta ir facetiniuose sąnariuose. Storėja facetinių sąnarių kapsulė, mažėja tarpsąnarinis tarpas. Sąnariai gali pradėti „šliaužti“ vienas kito atžvilgiu. Gali pasireikšti „facetinio skausmo“ simptomai.
Disko degeneracinių pakitimų priežastys:
– Hormoninė;
– Ilgalaikė mechaninė traumatizacija (sportas);
– Šeimyninė anamnezė;
Disko degeneracijos ir facetinio skausmo ryšys:
– šiuo metu manoma, kad disko degeneracija vystosi anksčiau nei atsiranda facetinis skausmas;
– Izoliuotos facetinių sąnarių degeneracijos pasitaiko retai;
– Facetinė degeneracija vystosi dėl disko degeneracijos;
Facetinis skausmas atsiranda lordozės metu.
Skausmas, kuris atsiranda dar neesant šaknelikei simptomatikai vadinamas mechamniu (nociceptiniu) skausmu. Tokiam skausmui gydyti naudotini nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai. Tokį skausmą gali sukelti suplokštėjęs diskas.
Disko išvaržos atsiradimas turi keletą etapų:
1. Prolabavimas (tai dar ne išvarža).
2. Protruzija (prasiveržimas pro fibrozinį žiedą, bet laiko užpakalinis raištis).
3. Ekstruzija (prasiveržimas pro užpakalinį raištį),
4. Sekvestracija (nuo pagrindinio disko gali atskilti gabalėlis).
Reikia atminti , kad nucleus pulposus neturi inervacijos. Įnervuotas yra anulus fibrosus.
Juosmeninėje stuburo dalyje išvaržų (ne radikulopatijų) dažnis:
– L4 – L5 – 35%
– L5 – S1 – 27%
– L3 – L4 – 19%
– L2 – L3 – 14%
– LJ – 4,2 – 5%
Krūtininėje stuburo dalyje atliekama 3/1000 stuburo išvaržų operacijų.
Kaklinėje stuburo dalyje:
– C6 – C7 – 69p%
– C5 – C6 –19%
– C7 – Th1 – 10%
– C4 – C5 – 2%
Kaklinės stuburo dalies ir juosmeninės stuburo dalies išvaržų santykis 1/6.
Nugaros skausmų diagnostinės grupės
– paprastas (mechaninis) nugaros skausmas
Diagnozė: Lumbalgia, Lumbago, Dorsalgia.
Gydymas: Manualinė terapija (medicina), medikamentai. Operacinis gydymas netaikytinas.
– šaknelinis (neuropatinis) skausmas
Diagnozė: Radiculalgia: skausmas su plitimu ir dirginimo s,
Radikulopathia: skausmas su plitimu ir iškritimo s.
Iki 2 – 3 mėnesių gydoma konservatyviai.
– skausmas susietas su grėsminga stuburo patologija (stuburo destrukcija, metaztazės)
– uždegiminis stuburo skausmas
– psichogeninis stuburo skausmas
Ligonio tyrimas ir poveikio taktika:
– atlikti anamnezės rinkimą ir klinikinį tyrimą;
– įsitikinti .kad nėra grėsmingos stuburo patologijos;
– įtikinti ligonį, jis neserga grėsminga stuburo patologija;
– patekti informaciją apie sveikimo prognozę ir veiksnius greitinančius sveikimą;
– skatinti pacientą nedideliam fiziniam aktyvumui, kuris gerina pasveikimą;
Visomis priemonėmis terapeutas turėtų stengtis, kad skausmas neįgytų lėtinio požymių.
Tyrimas parodė, kad išsivysčiusios komplikacijos ženkliai blogina invalido funkcinę būklę, savarankiškumą kasdieniniame gyvenime. Todėl vykdant sergančių galvos smegenų insultu reabilitaciją namuose labai svarbi komplikacijų prevencija. Buvo sudaryti dažniausiai pasitaikančių komplikacijų profilaktinių priemonių kompleksai.
1. Kojų pakėlimas 15-20 laipsnių kampu esant ilgalaikiui gulėjimui.
2. Kineziterapija: pėdų judinimas, “dviračio mynimas” lovoje, ankstyva vertikalizacija.
3. Elastinės kompresinės kojinės ligonį vertikalizuojant ar bintavimas.
4. Intermituojanti blauzdų raumenų kompresija.
5. Blauzdos raumenų elektrostimuliacija.
6. Tiesioginio, netiesioginio veikimo antikoaguliantai ar aspirinas.(gydytojo kontrolėje)
7. Pakartotinų tromboembolijų profilaktikai – skėtinio filtro implantacija.
1. Odos priežiūra: laikyti ją švarią, sausą, vengti nubrozdinimų, naudoti esant reikalui pavilginimą.
2. Mažinti spaudimą į audinius: keisti paciento pozą ne rečiau kaip kas dvi valandos, naudoti specialias lovas, čiužinius.
3. Šalinti audinių tempimą-paciento galva lovoje turi būti sulenkta mažesniu nei 45°.
4. Sėdint vežimėlyje dažnai keisti atramos taškus.
5. Naudoti specialias pagalvėles (oro, gelio).
6. Sureguliuoti mitybą.
7. Šalinti raumenų spazmus.
8. Kontraktūrų susidarymo profilaktika.
1. Teisingos padėties užtikrinimas (lovos, čiužinio parinkimas, savalaikis padėties keitimas).
2. Aktyvi ir pasyvi kineziterapija.
3. Ankstyva mobilizacija.
4. Spąstiškumo šalinimas.
5. Įtvarų naudojimas.
6. Paretinių raumenų elektrostimuliacija.
7. Šilumos, ultragarso ir kt. fizioterapinių procedūrų taikymas.
1. Aktyvi ir pasyvi kineziterapija (atsipalaidavimo pratimai, izokinetiniai pratimai).
2. Mitybos ir skysčių balanso sureguliavimas.
3. Arterinio kraujo spaudimo reguliavimas.
4. Gydymo vaistais sureguliavimas.
1. Aktyvi ir pasyvi kineziterapija.
2. Ankstyva vertikalizacija, bintuojant kojas.
3. Vaistų pašalinio poveikio įvertinimas.
4. Arterinio kraujo spaudimo registravimas.
1. Kineziterapija adekvati tolerancijai fiziniam krūviui.
2. Dietos ir mitybos režimo sureguliavimas.
3. Gydymo vaistais sureguliavimas (situacinis vaistų vartojimas).
4. EKG duomenų įvertinimas.
1. Tinkama rankos padėtis naudojant laikiklius.
2. Pasyvi ir aktyvi kineziterapija.
3. Elektrostimuliacija.
1. Ligonio įtraukimas į reabilitacijos komandos darbą suformuojant motyvaciją reabilitacijai ir užtikrinant grįžtamąjį ryšį.
2. Socialinių ryšių užtikrinimas.
Spąstiškumas
1. Pašalinių dirgiklių šalinimas (uždegimų, įaugusių į koją nagų, fistulių, šlapimo takų infekcijos, pragulų, odos pažeidimų ir kt.).
2. Kontraktūrų profilaktika.
3. Ankstyva ir pasyvi kineziterapija.
4. Ligonio saugumo užtikrinimas.
5. Ankstyva vertikalizacija, padėčių savalaikis keitimas.
6. Masažas.
1. Dienos aktyvumo užtikrinimas.
2. Stiprių dirgiklių prieš miegą vengimas.
3. Patogių miegui sąlygų sudarymas (temperatūra, ventiliacija, izoliavimas nuo triukšmo ir pan.).
4. Švelnus masažas prieš miegą.
5. Gydymo vaistais sureguliavimas.
1. Kvėpavimas su pozityviu iškvėpimo slėgiu (sviedinio pripūtimas, pūtimas į vandenį, spec. aparatus).
2. Atsikosėjimo apmokymas.
3. Forsuoti pasyvūs iškvėpimai.
4. Pozicinis bronchų drenažas esant bronchektazėms.
5. Bronchų drenažą gerinanti mankšta.
6. Garsų mankšta.
7. Padėčių mankšta.
8. Kvėpavimo raumenų ir pagalbinių kvėpavimo raumenų mankšta.
9. Esant rijimo sutrikimams maitinimas per zondą.
10. Elektrinė diafragmos stimuliacija.
11. Diafragminiai kvėpavimo pratimai.
12. Vibracinis krūtinės ląstos masažas.
13. Plaučių perkusija.
14. Esant plaučių ligoms fizioterapija (inhaliacijos, ultragarsas).
15. Aktyvi ir pasyvi kineziterapija pusiau sėdimoj ir sėdimoj pozicijose skiriant izotoninius pratimus.
16. Esant reikalui deguonies terapija.
17. Širdies susitraukimų dažnio, kvėpavimo dažnio, arterinio kraujo spaudimo monitoravimas.
1. Skysčių elektrolitų balanso sureguliavimas.
2. Širdies nepakankamumas diuretinių vaistų pašalinio poveikio įvertinimas.
3. Širdies ritmo (pulso) monitoravimas.
1. Dietos sureguliavimas.
2. Adekvati kineziterapija, masažas.
3. Psichinio-emocinio krūvio mažinimas.
4. Cukraus kiekio kraujyje nustatymas.
1. Užtikrinti gerą ir savalaikį šlapimo nutekėjimą išvengiant šlapimo nelaikymo ar retencijos (protarpinė kateterizacija vienkartiniais kateteriais esant liekamojo šlapimo kiekiui daugiau 150 mln.).
2. Pilvo raumenų masažas.
3. Šlapimo pūslės elektrostimuliacija.
4. Šlapimo pūslės praplovimas su antibiotikais.
5. Pastovaus kateterio tinkama priežiūra.
1. Skysčių ir elektrolitų balanso sureguliavimas.
2. Diuretinių vaistų skyrimo sureguliavimas (ypač tiazidinių diuretikų).
3. Dietos sureguliavimas.
4. Tuštinimosi sureguliavimas.
5. Temperatūros sureguliavimas.
6. Odos turgoro, arterinio kraujospūdžio, širdies susitraukimų dažnio, svorio monitoravimas.
1. Mitybos sureguliavimas.
2. Vaistų kiekio ir suderinamumo sureguliavimas.
3. Šlapinimosi ir tuštinimosi sureguliavimas.
4. Skysčių ir elektrolitų balanso sureguliavimas.
1. Pasyvi ir aktyvi kineziterapija.
2. Nesteroidiniai priešuždegiminiai preparatai.
1. Vengti simpatinių nervų sistemos dirginimo (savalaikės kateterizacijos, tuštinimosi užtikrinimas).
2. Vengti nereikalingų procedūrų (cistoskopijos, kateterizavimų).
3. Vengti išorinės temperatūros ryškių pakitimų.
4. Savalaikiai šalinti skausmus.
Insultas – židininis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, pasireiškiantis židininiais neurologiniais simptomais, išliekančiais ilgiau kaip 24valandas nuo susirgimo pradžios. Šia liga sergama visose pasaulio šalyse. Insultas yra pagrindinė invalidumo priežastis žmonėms virš 40m, nors jau dabar insultas pasireiškia ir jaunesniems žmonėms. MSEK duomenimis 2000 – 2002m pirmą kartą dėl insulto invalidais pripažinta 2800 – 3000 gyventojų – pirminis invalidumas – jis sudarė 10% visų pirminių invalidumo atvejų.
Galvos smegenų kraujotakos sutrikimai kaip invalidizacijos priežastis pagal dažnumą Lietuvoje yra 3 vietoje, po – 1 – traumatologinės ligos, 2 – onkologinės ligos, 3 – širdies ir kraujotakos ligos – galvos smegenų ligos.
33 – 40% – mirtingumas. Pagal PSO pirminis mirtingumas per pirmas 4 savaites, 28 dienas yra skaičiuojamas, jei 29 – 30d. jau nebeįeina į tuos 33 – 40%. Sergamumas Europoje yra 100 – 300 į 200000 gyventojų (!tiksliai nežinau ar tikrai tokie skaičiai!), 80 – 60% iš jų išeminiai insultai. Tono galvos smegenų insulto duomenimis rodiklis vyresnių nei 25 – 44m 1000 gyventojui tenka 0,1 – 0,5 galvos smegenų insultų atvejai, o vyresniems 80m – 25 atvejai į metus (!tiksliai nežinau ar tikrai tokie skaičiai!), vidutiniškai Europoje 150 atvejų.
– Vyresnio amžiaus žmonėms (50 – 60m)
*Aterosklerozė, pažeidžiantis ekstrakranialines, intrakranialines kraujagysles – visos ligos pažeidžiančios kraujagyslių spindį.
*Hipertoninė liga – hemoraginio insulto priežastis.
*Cukrinis diabetas – susiaurina kraujagyslės spindį.
*Įvairių arterijų uždegimai.
*Kraujo ligos.
*Įgimtos širdies ligos – dekompensacijos stadijose.
*Miokardo infarktas.
*Intoksikacijos.
*Brancho cefalinių arterijų vingiuotumas, kuris gali būti įgimtas.
*Ekstravazalinės kompresijos – priežastys, kurios spaudžia iš išorės kraujagyslę taip susiaurindamos spindį (osteofitai ir t.t.).
– Jaunatvinio insulto grupė (16 – 45m)
*Kardiogeninė embolija.
*Reumatinės širdies ligos – širdies ydos, vožtuvų pažeidimai, keičiasi kraujo tėkmė, formuojasi krešuliai, kurie keliauja į galvos smegenis.
*PV – prieširdžių virpėjimai – mitralinė stenozė, širdies ritmo sutrikimai.
*MV prolapsas (mitralinių vožtuvų)
*Ankstyva aterosklerozė – ankstyva hipertenzija, cukrinis diabetas, oralinės kontraceptinės priemonės.
*AFL sindromas (antifosfolipitinis) – autoimuninė liga (daugiau pasireiškianti vyrams). Insultas vystosi iš lėto, priežasties kaip ir nėra išskyrus kraujyje nustatomas padidinta antikūnų.
1. Paralyžiai, parezės – dažniausias padarinys, išlieka 81,2%. Pasireiškia judėjimo sutrikimais – hemipareze ar hemiplegija. *hemiplegija 11,2%, *grubi hemiparezė 11,1%, *lengva hemiparezė 58,9%. Po metų paralyžiai išlieka 50% ligonių. Motorinis atsistatymas ryškiausias pasireiškia per 1m, bet teigiama, kad jėgą galima ugdyti 5m. Reabilitacijos priemonės: aktyvi, pasyvi kineziterapija, masažas, ergoterapija, RES.
2. Paralyžiuotų galūnių raumens tonuso pakitimai. Raumens tonusas paprastai būna padidintas – centrinio piramidinio tipo, retai stebima hipotonija. 10 – 14d nuo pažeidimo pradžios būna pažeistos pusės atonija – jokių reakcijų. Spąstiškumas paprastai didėja pirmais mėnesiais – nevykdant prevencijos, negydant – formuojasi kontraktūros, reikia jas išmankštinti, ištampyti. Formuojasi Varnikės Mano poza – rankos fleksoriai pritraukti – kojos ekstenzoriai – tai susiformuoja vėlesniu laikotarpiu. Tuo kyla skausmingos pasekmės. Nedidelis kojų spąstiškumas padeda ėjimo atsistatymui. Reabilitacijos priemonės: gydymas padėtimi (t.y. sudaryti lovoj gulint tokią padėtį, kad nuslopinti patologinius formavimusis), masažas, pasyvi kineziterapija, terminės procedūros (parafino katilai, fizioterapija), RES atpalaiduojančiu režimu (iki slenkstinio režimo), hidroterapija (bet nėra galimybių vandens procedūras taikyti visiems), miorelaksantai. Elektrostimuliacija netaikoma, kai žmogui įstatytas kintamosios veiklos širdies stimuliatorius, visais kitais atvejais, kai nėra neigiamos reakcijos taikoma.
3. Trofikos pakitimai po galvos smegenų insulto. Dažnai išsivysto įvairūs trofiniai pakitimai, paralyžiuotų galūnių sąnarių atrofijos, „skausmingo peties sindromas“, raumenų atrofijos, pragulos. Dažnai artropatijos veda prie kontraktūrų susidarymo. Dažnai per pirmąsias 4 – 6 savaites po GSI išsivysto „skausmingo peties sindromas“ 15% ligonių, 2 mėn. laikotarpyje išsivysto rankų pirštų bei riešo sąnarių artropatijos 45%, kurių pagrindinė išraiška – skausmingumas. „Skausmingo peties sąnario sindromas“ – žmogus po GSI turi būti vertikalizuojamas pirmą susirgimo dieną, kadangi yra atonija tai kineziterapeutas ar šeimos nariai vertikalizuojami nefiksuoja pažeistos pusės rankos, tad ji savo svoriu (ranka sveria apie 3 – 4kg) ištempia peties sąnario kapsulę, raiščiai pertempiami, tad 4 – 6 savaites formuojasi hipertonusas iš atonijos. To pasekoje (nugaros tiesėjų hipertonuso pasekoje) vyksta mentės subliuksacija – panirimas. Mentė pasislenka į apačią, žasto galva nukritus į apačią, tuo išnarinamas peties sąnarys. Skausmas sukelia spąstiškumą „skausmingo sąnario sindromo“ reabilitacinės priemonės – pasyvi kineziterapija, šiluminės terapijos, Bobbob metodas – ištampomi nugaros tiesėjai, gražinama mentė į savo vietą, ant šono pavertus mentės mobilizacijos pratimai, žastas grąžinamas į vietą, po to aktyvuojantys pratimai, prevencija – diržai, sėdint pagalvėlės. Reabilitacijos priemonės (tęsiant trofikos pakitimus): nuskausminanti elektroterapija (DDS, SMS, TENS), termoprocedūros, masažas, ortopediniai gaminiai (rankos laikikliai), RES – stiprinti peties ir pečių juostos raumenis. P.S. Pradėti taikyti procedūras tik atsiradus nežymiam sąnarių skausmingumui – kontraktūrų profilaktika.
4. Jutimo sutrikimai. Giliųjų jutimų treniravimas. Didžiausią svarbą turi giliųjų raumenų sutrikimai. Jie apsunkina vaikščiojimą, apsitarnavimą, nes gali nesuvokti kur jo ranka, koja. Būna sutrikusi impulsacija iš raumenų ir sausgyslių. Reabilitacijos priemonės: ligonis užsimerkia, paima paralyžiuotą ranka ar koja, suteikiama kažkokia padėtis, o ligonis sveika ranka ar koja turi atkartoti judesį, padėtį – t.y. kartu ir ištyrimas ir treniravimas.
5. Centrinis skausminis sindromas. 30 – 40% ligonių po GSI atsiranda centrinės kilmės skausmas. Paprastai nustatomi pažeidimai hematologiniais atvejais – deginantys skausmai, migruojantys skausmai paralyžiuotos pusės. Geriausias vaistas antilepsiniai vaistai nedidelėmis dozėmis + antidepresantai. Šie vaistai puikiai malšina ir talaminį skausmą.
6. Kalbos sutrikimai (dominuojantis pusrutulis). Šių sutrikimų yra 12 – 15, bet aptarsim tik 5 pagrindinius. Afazija nustatoma 1/3 ligonių po GSI. Klinikinė diagnozė:
1. Motorinė (negali ligonis pats kalbėti, tačiau supranta kalbą. Brocha zona – frontalinėj skiltyje).
2. Sensorinė (Varnikės zona – smilkininėje skiltyje. Ligonis nesupranta aplinkinių kalbos, gali šnekėti, bet visiškai bet ką, ne į temą, paliepimų nevykdo, kontakto nėra).
3. Amnestinė – užmiršta kai kurių žodžių pavadinimus, sumažėjęs žodžių bagažas, žino kas tai yra, bet nežino kaip tai pavadinti.
4. Sensomotorinė – visiškai nekalba ir nesupranta kalbos.
5. Totalinė – pilna sensomotorinė.
Afazijas dažnai lydi agrafija (rašymo sutrikimas), bei aleksija (skaitymo sutrikimas).
Esant struktūriniam pažeidimui – dominuojančiam pusrutuliui – vyrų kalbos zona diferencijuojama labiau negu moterų. Kitas dažnas kalbos sutrikimas – pailgosiose galvos smegenyse – kamieninis pažeidimas – dizartrija – netaisyklingas artikuliavimas, išliekant pilnavertei „vidinei“ kalbai, žmogus pilnai supranta kalbą, pilnai ją produkuoja – dėl pažeistos inervacijos minkštojo gomurio – paralyžiuoti gerklės raumenys. Prognostiškai nepalanki situacija, kai išlieka sensomotorinė fazė 3 – 4 mėn., teigiamos fazės gali atsistatyti iki 10 – 15m. Reabilitacijos priemonės: logopedo pratybos + rekomenduojamas Nootropil kursas – 3 – 6mėn. prisisotinimas iki 2sav – 1mėn. bet į šiuos vaistus žiūrima atsainiai – pakenkt nepakenkia, bet ar padeda, tai ir klausimas, o ligoniui kartais reikia vaistų.
7. Aukštos nervinės veiklos sutrikimai – pažintinės funkcijos – kognityvinės – atmintis, intelektas, emocinis labilumas, suvokimo pažeidimai. Emocinės veiklos sutrikimai, izoliuotos kaktinės srities būna labai retais išimtinais atvejais, kada vystosi apatinis abuliminis sindromas, kuriam būdinga kritikos stoka, neveikla, visiškas valios nebuvimas, tokie žmonės užsidarę savyje, nekontaktiški, nereabilituoti, nes pagrindinis reabilitacijos variklis – pačio žmogaus noras, motyvacija. Esant dešinio pusrutulio plačiam pažeidimui vystosi emocijų labilumas, savikritikos stoka, ypatumas – vystosi neglebtas – pažeistos pusės neigimas, ignoravimas. Reabilitacijos priemonės: psichoterapija, grįžtamojo ryšio metodo panaudojimas.
8. Regos sutrikimas – pakaušinė sritis. Žievinis kraujotakos sutrikimas. Dažniausiai sutinkama homoniminė hemianopsija (kairio regos lauko „iškritimas“, pažeidus dešinį ir atvirkščiai). Pažeidus regos analizatorių pakaušio srities žievėje ar regimųjų takų už regos kryžmės gali būti akių raumenų parezė, jei bus pažeistas šiuos raumenis įnervuojantis nervas. Kamieninių pažeidimų atvejais – žvilgsnio parezė. Rega ilgainiui atsistato, bet esant dešinio pusrutulio pažeidimui labai sunku diferencijuoti, nes tą pusę ignoruoja ir negalima pilnai atsakyti ar ligonis tikrai nemato.
9. Bulbariniai sutrikimai. Pažeidus galvinių nervų, esančių pailgosiose smegenyse, branduolius – atsiranda skonio, rijimo sutrikimai, fonacijos, artikuliacijos, nelieka ryklės reflekso – didžiausias pavojus respiracinei pneumonijai atsirasti, tuo naudojami zondai, bet jei rijimas iki mėnesio neatsistato, esant zondui, traumuojama perkutaninė gastrostoma. Atsiranda nevalingas juokas, ašaros. Reabilitacijos priemonės: logoterapija, liežuvio, minkštojo gomurio ES, nevalingo juoko gydymas, dirginimo pratimai, kad išaugtų pykinimas, rekomenduojamas amantadin + kionezapam. Dažnos metodikos susiveda į motokineziterapiją esant insultui, per sensoriką, motoriką, per dirginimą.
Vėlesniuose etapuose:
*(10) Poinsultinė epilepsija būna iki 6 – 8% GSI ligonių.
*(11) Koordinacijos sutrikimai pažeidus smegenis, vestibiulinį aparatą paprastai paralyžium nestebima, o jei stebima, tai pirmom savaitėm ūmiu periodu, vėliau išlieka sistemingas galvos svaigimas. Jei pažeistas kirminas, kuriuo analizuojam kūno padėtį erdvėje, tai vėlgi svaigimas tęsiasi minutėm, valandom, mėnesiais, bei gali būti pykinimas. Koordinacijos sutrikimai žymiai apsunkina judesius ir apsitarnavimą, kas yra stebima pažeidus vestibulinį aparatą, smegenėles.
1. Pažeidimo dydis ir lokalizacija. Judėjimas labai trikdomas, kai pažeidimas lokalizuojasi toje galvos smegenų dalyje, kur piramidinis laidas labiausiai kompaktiškas, būtent vidinės kapsulės užpakalinė kojytė ir keturkalnio pagrindas. Kalbos pažeidimams svarbi Brocha zona, motorinės kalbos centras, esantis kaktos srityje. Varnikės zona – kalbos suvokimo centras – smilkinkaulio dalyje. Prognostiškai nepalanku, kai pažeidimas apima abu centrus ir išlieka daugiau nei 3 – 4mėn.
2. Gydymo būdas.
3. Reabilitacijos metu kylančios komplikacijos, depresija, pneumonijos, tromboembolijos, skausmingas paralyžiuotos pusės peties sąnarys – riboja funkcijų atsistatymą.
4. Kognityviniai sutrikimai plačiai pažeidus dešinį pusrutulį – atminties, suvokimo, intelekto, emocijų ir t.t. apsunkina reabilitacijos eigą – socialinės funkcijos sutrikusios, motyvacijos sutrikimai.
– rizikos veiksnių šalinimas – pakartotinas insultas išsivysto pagal pirmo insulto mechanizmą.
– reguliuoti kraujo spaudimą – hemoraginio insulto.
– naudojamas aspirinas – išeminio insulto atvejais.
– širdies ritmo stebėjimas.
PIRMAS reabilitacijos etapas (iki 12d):
– Išeminis insultas: *gydymas vaistais, *aktyvi, pasyvi kineziterapija, gydymas padėtimi, vertikalizacija nuo 1mos susirgimo dienos, *masažas, *logopedo pratybos, *RES, *psichoterapija.
– Hemoraginis insultas: *gydymas vaistais, *aktyvi, pasyvi kineziterapija, gydymas padėtimi, sodinimas nuo 5 – 7os susirgimo dienos, *masažas, *logopedo pratybos, *RES, *psichoterapija.
ANTRASIS reabilitacijos etapas (nuo 12d, iki 2mėn.):
– Išeminis insultas: *gydymas vaistais, *aktyvi, pasyvi kineziterapija, *masažas, *logopedo pratybos, *RES, *ergoterapija, *socialinio darbuotojo konsultacijos, *psichoterapija, *ortopedinių gaminių pritaikymas ir naudojimas, *ligonio ir jo šeimos narių apmokymas.
– Hemoraginis insultas: *gydymas vaistais, *aktyvi, pasyvi kineziterapija, vertikalizacija nuo 10 – 14d nuo susirgimo pradžios, *masažas, *logopedo pratybos, *RES, *ergoterapija, *socialinio darbuotojo konsultacijos, *psichoterapija, *ortopedinių gaminių pritaikymas ir naudojimas, *ligonio ir jo šeimos narių apmokymas.
TREČIASIS reabilitacijos etapas (2mėn – 1m):
– Išeminis insultas: *gydymas vaistais, *kineziterapija, *ergoterapija, *psichoterapija, *socialinio darbuotojo konsultacijos, *ortopedinių gaminių pritaikymas ir naudojimas, *gyvenamosios aplinkos pritaikymas, *profesinis perkvalifikavimas.
– Hemoraginis insultas: *gydymas vaistais, *kineziterapija, *ergoterapija, *psichoterapija, *socialinio darbuotojo konsultacijos, *ortopedinių gaminių pritaikymas ir naudojimas, *gyvenamosios aplinkos pritaikymas, *profesinis perkvalifikavimas.
Skeletinis tempimas
Skeletinis tempimas taikomas, jei pakenkimo klinika nuo radikulito iki tetraplegijos – skubiai teikiant pagalbą. Jei ligonis neoperuojamas, skeletinis tempimas naudojamas imobilizacijai, nes apykaklė, kol bus nuspręsta gydymo taktika, nepakankama. Tempimo laikas iki 3 mėn. Skeletinio tempimo žiedo fiksatorių kontakto su oda vietos kasdien turi būti nuplaunamos su muilu ir vandeniu bei patepamos antibiotikų tepalu. Tempimas turi būti reguliuojamas kasdien. Jis laikomas, kol suauga slanksteliai ar ligonis išoperuojamas. Jei yra nestabilumas, geriau uždėti tempimą ir laikyti, kol bus nuspręsta, ar jis reikalingas nei uždelsti pagalbą, didinant antrinio smegenų pakenkimo riziką.
Tempimas pradedamas nuo 2 kg, didinant svorį iki atitempiančiojo, kuris apskaičiuojamas pagal formulę: 1-2 kg x pažeistas slankstelis. Kai pasiekiamas efektas, tempimo svoris mažinamas apsaugant ligonį nuo pertempimo iki 1/3 atitempimui reikalingo svorio. Jei facetės užsikirtusios, galima svorį didinti iki 20-22kg (kai kurios klinikos naudoja ir 28kg svorį). Toks tempimas gali būti 1-2 paras. Labai svarbus tempimo pritaikymo greitis – laikas nuo traumos iki dekompresijos. Per 2 val. reikėtų panaikinti sagitalinę dislokaciją. Tempimui naudojami analgetikai bei raumenų relaksantai, nuimantys paraspinalinių raumenų spazmą. Svoris pridedamas po 2,5-3 kg kas 10 min. Neurologinis įvertinimas ir rentgeno kontrolė būtini po kiekvienos manipuliacijos. Jei per 1-2 val dislokacijos nepasiseka sumažinti iki 3mm – sprendžiamas operacijos klausimas. Svarbu nepertempti, ką rodo padidėję tarpketeriniai ir tarpslanksteliniai tarpai. Į pertempimą linkę seni ar su stipriai pažeistais raiščiais pacientai. Tempiant sekti neurologinę būklę.
Skeletinio tempimo pasaga fiksuojama 4cm virš išorinės ausies landos. Jei yra panirimas į priekį, pasaga fiksuojama 1cm į priekį nuo biaurikulinės linijos, jei atgal – 1 cm už biaurikulinės linijos.
Sunkiausia komplikacija – abscesas.
Kontraindikacijos: atlanto-okcipitalinė dislokacija, IIA ir III tipų Hangman’o lūžiai, kaukolės defektai. Tempimas retai taikomas vaikams, nenaudojamas iki 3metų amžiaus.
Diagnostika
Pagrindinė diagnostinė priemonė yra šoninė rentgenograma, kurioje turi matytis visi 7 slanksteliai (ir C7-Th1 jungtis, kuri pažeidžiama 9% atvejų). Jos pagalba galima diagnozuoti 85% patologijos. Jei nesimato visi kaklo slanksteliai, rankos nutraukiamos žemyn ar naudojama “plaukiko” poza. Šoninėje rentgenogramoje įvertinami: stuburo ašis, lūžimai, sąnariai ir tarpslanksteliniai tarpai. Priekinėje rentgenogramoje gerai matyti keterinių ataugų tarpusavio santykis. Įstrižinėse rentgenogramose geriausiai matyti tarpslankstelinės angos, facetiniai sąnariai bei plokštelės. Priekinėje išsižiojus – matyti danties lūžis ar atlanto šoninių masių poslinkis, esant Džefersono lūžiui. Kai kada daromos funkcinės rentgenogramos (jei panirimas mažiau 3,5mm ir ligonis pilnai sąmoningas bei neturi neurologinės simptomatikos).
Kompiuterinė tomografija (KT) turi būti padaryta visiems ligoniams su kaklo lūžiu. Ji labai gerai parodo pakaušinių gumburų, atlanto lankų ir šoninių masių, kojyčių, facetinių ataugų, plokštelių bei keterinių ataugų lūžius, taip pat lūžgalių poslinkius į kanalą.
Magnetinio branduolių rezonanso tyrimas (MBR) blogiau parodo kaulinę patologiją, tačiau išryškina raiščių pažeidimus, disko išvaržas, atskiria ekstraduralinius nuo intraduralinių pakenkimų (smegenų sumušimo židinius, tinimą, potrauminę siringomieliją).
Gydymo principai
Įvykio vietoje ar ligoninės priėmimo kambaryje kiekvienam nukentėjusiajam, besiskundžiančiam kaklo skausmu ar esančiam be sąmonės, turi būti uždėta kieta kaklo apykaklė. 3-5% be sąmonės esančių nukentėjusių diagnozuojamas kaklo lūžimas. Jei pažeidimas virš C5 segmento, reikalingas deguonis ar ventiliacija. Intubuoti reikėtų per nosį, nes orotrachėjinės intubacijos metu perdaug atlenkiamas kaklas. Dažnai ligoniai turi neurogeninį šoką, pasireiškiantį hipotenzija, bradikardija ir sumažėjusia širdies išmetamąja veikla. Skirtingai nuo hipovoleminio šoko, kuriam būdinga tachikardija, didelis skysčio kiekis gali būti blogai toleruojamas: iššaukiama plaučių edema (būna vazodilatacija žemiau pakenkimo lygio), dar labiau sumažinamas širdies išmetamo kraujo tūris. Kuo greičiau turi būti pradėta boliusinė metilprednizolono infuzija.
Stabilūs lūžimai (panirimas <3,5mm, kifozė <11°, ir kiti kriterijai) imobilizuojami, nestabiliems – prieš imobilizaciją atstatoma stuburo ašis bei pašalinamas nervinių struktūrų suspaudimas.
Stuburo ašies atstatymas dažniausiai pasiekiamas skeletiniu tempimu ar Halo-West sistema. Kai kurie chirurgai reponuoja rankomis narkozėje, ypač užsikirtus facetėms. Jei nepadeda uždara redukcija, naudojama atvira repozicija. Operacijos metu dekompresija visada derinama su stabilizacija.
Stabilizacija. Galima būtų išskirti sekančias imobilizacines priemones:
1. Minkšta kaklo apykaklė (tinka po kaklo raumenų raiščių patempimo).
2. Kieta kaklo apykaklė (Filadelfijos, KRO-16): tinka dauguma stabilių lūžimų ir panirimų.
3. Kieta plastikinė kaklo apykaklė (nestabilūs ypač viršutinio kaklo lūžimai).
4. Halo-West sistema (neneurokomplikuoti lūžimai, kai reikalingas tempiamasis ir atitempimo elementai).
5. Skeletinis tempimas.
6. Atvira chirurginė priekinė ar užpakalinė stabilizacija.
Halo-West sistema
Halo-West sistema taikoma ligoniams su nestabiliais kaklo neneurokomplikuotais lūžimais po panirimo atstatymo. Halo – West sistema taikoma vis plačiau nuo jos išradimo 1959m. (Perry ir Nickel). Taikoma kaip alternatyva skeletiniam tempimui vaikštantiems ligoniams. Netaikoma, esant raiščių pakenkimams ir dėl to atsiradusiam nestabilumui.
Lankas dedamas 1 cm virš antakių ir ausų, lokaliai nuskausminus. Priekiniai varžtai turi būti priešais užpakalinius. Priešingi varžtai vienu metu priveržiami 9,2kg/cm² jėga (vaikams 5 kg/cm²). Sistema leidžia vertikalų tempimą, fleksiją, ekstenziją. Per kelias dienas prie konstrukcijos priprantama. Įėjimo angos kasdien valomos antiseptikais. Per 2 paras varžtai porą kartų paveržiami. Kas 2 savaites reikalinga kontrolė, atliekant ir kontrolines rentgenogramas. Po 3 mėnesių sistema nuimama, 2 mėnesiams uždedant Filadelfijos apykaklę. Halo sistema sukelia osteoporozę nejudriame kakle, kuri atsistato po 3 mėnesių. Ji naudojama danties I, III ir nedislokuotiems II tipo lūžimams, ypač jei kartu lūžęs C1 slankstelis. Taip pat tinka Hangman’o tipo lūžimams, sprogdintiniams lūžiams, Džefersono lūžiui, hiperfleksiniams lūžiams su panirimu (po chirurgijos) bei hiperekstenziniams lūžiams.
Komplikacijos: supūliavimas, abscesas, lūžgalių nesuaugimas (12-23%). Be to, išsivysto kaklo raumenų silpnumas, todėl, nuėmus Halo-West sistemą, reikalinga fizioterapija.
Chirurginio gydymo indikacijos
Esant pilnam mielitui studijomis nėra įrodyta, kad atvira operacija padeda geriau už uždarą repoziciją. Chirurginis gydymas rekomenduojamas, kai, maksimaliai stengiantis redukuoti panirimą:
1. Progresuoja neurologiniai simptomai.
2. Yra pilnas blokas mielogramose, MBR ar atliekant Queckendstedt’o mėginį.
3. Tyrimai rodo kaulinius ar minkštųjų audinių fragmentus, sukeliančius kompresiją.
4. Reikia atlikti funkciškai svarbios šaknelės dekompresiją.
5. Kartu su lūžimu yra penetruojanti trauma.
6. Yra priekinės spinalinės chordos sindromas.
7. Panirimas neatsistato dėl užsiblokavusių facečių.
Jei daugiau 24 val. yra pilno mielito klinika ar nestabili hemodinamika, skubi operacija nerekomenduotina.
68,4% operacijų tenka priekinei fiksacijai, 24% – užpakalinei, 7,6% viršutiniam kaklui.
Priekinė fiksacija
Labai populiari yra priekinė fiksacija, kurios metu taikomas priekinis chirurginis priėjimas. Jį naudojant galima geriau sutvarkyti priekines struktūras: pašalinti kūną, skeveldras, diskus. Techniškai sunkiau pasiekti viršutinį kaklą bei cervikotorakalinę jungtį. Fiksuojama varžtais ir plokštelėmis. Naudojami bikortikaliniai ir monokortikaliniai varžtai. Pastarųjų negalima sukti į slankstelio vidurį – gresia iškritimas. Esant reikalui, lūžęs slankstelio kūnas pakeičiamas autotransplantatu. Komplikacijos retos, bet pavojingos (pvz. stemplės perforacija).
Odos raukšlės yra skersinės apatinėje kaklo dalyje ir įstrižinės prie žandikaulio. Pjūvis daromas per jas. Paodinio kaklo rauments (m.platysma) pluoštai pjaunami skersai ar skeliami išilgai. Apatinėje kaklo dalyje pjūvį geriau daryti iš kairės – mažesnis pavojus pažeisti grįžtamąjį gerklų nervą.
Fascijos apsaugo gyvybines struktūras. Reikia skelti tarp jų per natūralius plyšius. Prie slankstelių prieinama buku būdu atsluoksniuojant visceralinę fasciją, gaubiančią trachėją, stemplę, skydliaukę bei grįžtamąjį gerklų nervą nuo sparninės fascijos, gaubiančios karotidinį pluoštą. Slankstelius dengia preslankstelinė fascija. Joje yra diafragminis nervas.
Užpakalinė fiksacija
Užpakalinės fiksacijos yra kelios. Sublaminarinė fiksacija apatiniame kakle pavojinga, nes ten siauresnis stuburo kanalas. Gali būti viela fiksuojamos keterinės ataugos, atliekama interlaminarinė fiksacija kabutėmis bei transpedikulinė fiksacija varžtais ir plokštelėmis.
Viršutinėje kaklo dalyje cervikookcipitalinei fiksacijai naudojamos specialios plokštelės. C1-2 užpakalinė fiksacija dažniausiai atliekama autotransplantatu ir viela. Pastaruoju metu populiari transartikulinė fiksacija varžtais ar specialiais smeigtukais. Iš priekio, esant II tipo danties lūžimui, lūžgalis fiksuojamas specialiu 1 ar 2 varžtais. Kartais jį tenka šalinti peroraliniu priėjimu.
Po gydymo ligoniai sekami pagal traumos sunkumą: po 3sav., 6sav., 3 mėn., 6 mėn., 1m.
Imobilizacijos terminai
Stabilūs lūžiai: halo imobilizacija ne Halo-West sistema iki 6sav.
Nestabilūs: skeletinis tempimas – iki 7 sav., po to apykaklė iki 8 sav.;
Halo-West sistema – iki 11 sav., po to apykaklė iki 4 sav.;
po chirurginės fuzijos – apykaklė iki 15 sav.;
jei be fuzijos atlikta vidinė fiksacija – apykaklė kelioms savaitėms.
Viršutinės kaklo dalies sužalojimai
Kakliniai sužeidimai skirstomi į viršutinio kaklo (C0-C2; 25%) ir apatinio kaklo (C3-C7; 75%) pažeidimus.
Pakaušio gumburų lūžimai. Reti. Gana stabilūs. Matomi KT. Gydomi kieta apykakle ar Halo sistema.
Atlanto – okcipitalinė dislokacija. Retas sužalojimas. Daugelis miršta traumos metu dėl smegenų kamieno pakenkimo ir kvėpavimo sustojimo. Esant rotaciniam panirimui, pakaušio gumburiai nuslysta vienas į priekį, kitas atgal. Priekinio panirimo atveju dėl hiperfleksijos pakaušis panyra į priekį C1 slankstelio atžvilgiu, užpakalinio (dėl hiperekstenzijos) – atgal. Sparniniai raiščiai nuplyšta, nuplėšdami ir danties viršūnę. Rentgenologiškai panirimas praktiškai nematomas. Galima įtarti, dalinant atstumą nuo bazės iki užpakalinio atlanto lanko ir nuo opostiono – iki priekinio, jei gaunamas skaičius, didesnis už 1. Šis apskaičiavimas netinka, jei ligonis turi įgimtas anomalijas. Išgyvenusiems reikalinga ankstyva užpakalinė atlantookcipitalinė fiksacija.
Atlantoaksialinis panirimas. Gali būti su ir be danties lūžimo.
1. Priekinis- plyšta skersinis raištis ir šoninėje rentgenogramoje tarpas tarp priekinio lanko ir danties padidėja virš 2-3mm suaugusiems ir 4-5mm vaikams.
2. Užpakalinis- atlantas nuslysta atgal su lūžusiu dančiu.
3. Rotacinis- labai retas, su facečių panirimu.
Dažnai šios traumos susijusios su ligomis (reumatoidinis artritas, danties agenezė, hipoplazija ar os odontoideum). Šiais atvejais jau būna nestabilumas ir trauma gali jį padidinti. Įtikinami atlantoaksialiniai panirimai turėtų būti chirurgiškai fiksuojami, nes konservatyvus gydymas dažnai neefektyvus, ypač, jei nutraukti sparniniai raiščiai.
Atlanto lūžimai. Sudaro 5-10% kaklinių lūžimų. 40% atvejų būna lydimi ir kito kaklo slankstelio lūžimo (40% C2). Kai lūžta C1-2 slanksteliai, 15% atvejų būna neurologinis pakenkimas. Izoliuoti atlanto lūžimai pagrinde neneurokomplikuoti, nes kanalo spindis paprastai nesumažėja ar net padidėja. Bet 50% tokių ligonių skundžiasi lėtiniais sprando skausmais, jiems išryškėja okcipitalinė neuralgija.
Skirstomi į 3 tipus:
I. 30-45%. Dėl hiperekstenzijos. Lūžta vienas lankas.
II. 35-55%. Abiejų lankų lūžimas, einantis per slankstelio ekvatorių. Tai taip vadinamas Džefersono lūžimas. Esant ašiniam smūgiui, slankstelio lateralinės masės nuslysta į šonus, lankai perlūžta. Jei masių poslinkis abipusiai didesnis nei 6,9mm, reiškia, kad trūkęs skersinis raištis.
III. 13-15%. Lūžis eina per lateralines mases į vieną lanką. Būna esant ašiniam smūgiui su palenkta galva.
Ašies lūžimai. Sudaro 10-20% kalo lūžių suaugusiems ir 70% vaikams. 25-40% miršta įvykio vietoje, tačiau iš išgyvenusių tik 3-10% turi neurologinį pažeidimą.
Danties lūžimai. Sudaro 60% ašies lūžimų – sutinkami dažniausiai. 25% atvejų būna neurokomplikuoti, tačiau neurologinis pakenkimas linkęs regresuoti. Pagal Andersono ir D’alonzo 1974m. klasifikaciją, skirstomi į 3 tipus:
I. 0-4%. Lūžta danties galvutė, ją nuplėšia sparniniai raiščiai.
II. 65-80%. Lūžta per danties kaklą toje vietoje, kur dantis jungiasi su kūnu. IIA tipas nustatomas, kai ties danties lūžio linija susidaro laisvi lūžgaliai. Sutinkamas 3-5% atvejų.
II tipo danties lūžimai sutinkami dažniausiai (60-80%), o jų gydymas yra sunkiausias. Tai motociklininkų(65%), krituolių(15%) ir vairuotojų(6%) trauma. 25-40% nukentėjusiųjų miršta įvykio vietoje, dar 3-10% ligonių po šios traumos miršta gydymo įstaigose.
III. 20-35% danties lūžimų. Dantis nulūžta per slankstelio kūną.
65% danties lūžimų būna lydimi įvairaus laipsnio atlantoaksialinės dislokacijos. Kai dantis panyra į priekį hiperfleksijos mechanizmo metu, jį dažniausiai nuplėšia skersinis raištis. Hiperekstenzijoje dantį dažniausiai nulaužia priekinis atlanto lankas. Šie lūžimai daug dažniau būna neurokomplikuoti. Vaikams iki 7m. dantis su kūnu jungiasi per kremzlinį sąnarį. Įvykus epifiziolizei, dantis gali suaugti kampu, sudarydamas kifozę.
Trauminė C2 spondilolistezė (Hangman’o tipo lūžimas). Hangman-budelis. Sudaro 20% C2 lūžimų. Daugėja dėl mototraumų dažnėjimo. Tikrasis istoriškai sąlygotas mechanizmas: distrakcija ir pakaušio-C1-C2 komplekso hiperekstenzija. Mototraumos metu atsiranda dėl aksialinės kompresijos. Lūžta C2 tarpsąnarinė dalis. Praktikoje simetriškas retai: lūžta plokštelės, apatinės ar viršutinės facetės, tarpsąnarinė dalis, užpakalinė kūno siena. Priklauso nuo galvos rotacijos impakcijos metu. Kanalas paprastai nenukenčia, todėl dažniausiai būna neneurokomplikuotas. Toliau veikiant jėgai, trūksta užpakalinis ir priekinis išilginiai raiščiai bei pažeidžiamas C2-3 diskas. Nuo to priklauso C2-3 dislokacija ir kampas tarp C2-3 apatinių paviršių. Jei dislokacija iki 3mm ir nėra kampo (I tipas), lūžimas stabilus. Jei yra fleksinė padėtis ir vienpusė ar abipusė facetinių sąnarių dislokacija, lūžimai yra ypatingai nestabilūs. Gali plyšti slankstelinės arterijos ir vystytis retrofaringinis tinimas (reikalinga tracheostomija).
Kiti ašies lūžimai. Sudaro 20%. Tai kūno, lateralinių masių, keterinės ataugos lūžimai. Dažniausi yra kūno lūžimai, kurie yra stabilūs, jei tik nėra C2-3 panirimo.
Viršutinės kaklo dalies sužalojimų gydymas
Izoliuoti atlanto lūžimai dažniausiai sugydomi konservatyviai, imobilizuojant 8-16sav. Paskutiniu metu jie, ypač su C2 danties lūžimu, sėkmingai operuojami, reponuojant įgrežtomis vielomis ir fiksuojant transartikuliariai. Jei masių dislokacija viršija 6,9mm, 8-16 sav. dedama Halo sistema. Jei kartu yra ir danties lūžimas, gydymas priklauso nuo jo lūžimo tipo. I ir III tipai gydomi konservatyviai. Danties dislokacijos laipsnis yra pagrindinis požymis, leidžiantis numatyti, ar lūžimas sugis konservatyviai gydant, ar ligoniui reikalinga skubi chirurginė imobilizacija. Tokiu būdu jų gydymas išlieka diskutuotinas iki šių dienų. Gydant ūmius atvejus, ankstyva chirurgija taikoma apie 8% ligonių. Gydant konservatyviai, imobilizacija taikoma 10-23 sav., vidutiniškai 12 sav. Trečdaliui neoperuotų ligonių (28%) negaunamas suaugimas. Daliai ligonių jis pasiekiamas labai ilgai taikant Halo-West imobilizaciją, o dar 20% ligonių operuojami vėlyvu laikotarpiu. Analizuojant nesuaugimus, pastebėta, kad, jeigu lūžusio danties dislokacija yra mažesnė nei 6mm, lūžgaliai nesuauga 10% atveju, o jeigu didesnė – 78% atveju. Šis skirtumas statistiškai patikimas ir nepriklauso nei nuo ligonio amžiaus, nei nuo neurologinės būklės, nei nuo panirimo krypties. Nesuaugimo tikimybę didina taip pat amžius virš 65m.bei vėliau nei 1 sav. diagnozuotas lūžimas. Vaikams suaugimo tikimybė daug didesnė.
Kalbant apie gydymą, jo taktika parenkama individualiai kiekvienam ligoniui. Kalbant apie II tipo danties lūžimus su didesne nei 6mm dislokacija, jie turėtų būti operuojami. Išskirtini IIA tipo lūžimai, kai randamos skeveldros danties pagrinde. Šie lūžimai yra ypatingai nestabilūs, o skeveldros maišo jų suaugimui. Todėl jie taip pat turėtų būti operuojami. Pasirenkant gydymo taktiką labai svarbus ir ligonio amžius. Vyresniems nei 60m. žmonėms nesuaugimo tikimybė išauga, todėl jiems dažniau turėtų būti parenkamas chirurginis gydymo metodas, nežiūrint į silpnesnes gijimo galimybes. Kokia bebūtų taikoma imobilizacija, ligonis turėtų būti sekamas iki pilno lūžgalių sugijimo.
Hangmano lūžimai be panirimo gydomi 6 sav. apykakle. Dislokuoti II tipo (dislokacija daugiau 4mm ar kampas tarp C2-3 apatinių paviršių daugiau 11º) lūžimai gydomi tempimu su vėlesne Halo imobilizacija, po 8-12 sav. ją pakeičiant apykakle. III tipo lūžimai su užsikirtusiomis facetėmis gydomi atvira repozicija. Kiti C2 lūžiai gydomi 10-16 sav. imobilizacija.
Apatinės kaklo dalies sužalojimai
80%, įvyksta dėl netiesioginių jėgų poveikio. Dažniausiai lūžta C5 slankstelis, dislokacija įvyksta C5-6 lygyje. Uždarų sužalojimų 1989 m. Allen klasifikacija pagal traumos mechanizmą neįtraukia visų sužalojimo rūšių, tačiau padeda suprasti įvairius sužalojimų tipus šiame lygyje. Sužalojimai gali būti aiškinami 1983 m. Denis sukurta 3 stulpų teorija, taikoma torakolumbaliniams pakenkimams, kur priekinis stulpas sudarytas iš priekinio išilginio raiščio ir priekinės kūno ir disko pusės, vidurinis stulpas – iš užpakalinės kūno ir disko pusės bei užpakalinio išilginio raiščio, o užpakalinis stulpas sudarytas iš lankų ir juos jungiančių raiščių. Dažniausi mechanizmai: kompresinė fleksija, distrakcinė fleksija bei kompresinė ekstenzija (83%). Daug retesnė vertikali kompresija, lateralinė fleksija bei distrakcinė ekstenzija. Kiekvienoje grupėje pagal pakenkimo laipsnį sužalojimai dar suskirstyti į stadijas.
Apatinės kaklo dalies lūžimų chirurginės fiksacijos metodas priklauso nuo lūžimo tipo bei įvaldyto metodo. Jei pažeisti 2 ir daugiau stulpų, lūžimas nestabilus. Jei panirimas daugiau 3mm ar kifozės kampas daugiau 15º, panirimas nestabilus. Dauguma distrakcinių fleksinių ir kompresinių fleksinių sužalojimų sugydomi Halo sistema. Esant masyviam raiščių pakenkimui reikalingas chirurginis gydymas. Taip pat chirurgiškai turėtų būti gydomi stipriai kompresuoti lūžiai, nes dėl jų vystosi vėlyva kifozė.
Nugaros smegenų pažeidimas be radiologinių pokyčių (SCIWORA)
10-15% kaklinės nugaros smegenų dalies pažeidimų nerandama jokių rentgenologinių pokyčių. Vaikams iki 9 metų jie sudaro iki 40%. Daugeliui tai būna grįžtami nepilni mielitai (pagrinde centrinio kanalo pažeidimo sindromas), tačiau senesniems ligoniams gali būti ir stipresni pakenkimai. Mechanizmai: danties skersinio raiščio trūkimas, tarpketerinių raiščių trūkimas, spontaninis panirimo atsistatymas, hiperekstenziniai pažeidimai, disko išvarža, spondiliozė (stenozė).
Kaklo sužeidimai
Epidemiologija
JAV nugaros smegenys pažeidžiamos 5/100000 gyventojų per metus, 40-60% pažeidimų tenka kaklui. Mirštamumas siekia 15%, neurologinis pakenkimas lieka 45-60% ligonių. Traumos priežastys: trečdalis susižeidžia mototraumos metu, trečdalis – krentant, likęs trečdalis – sportuojant ar sužeidžiami krintančio daikto, sužalojami ginklu. Apie 70% mototraumų pažeidžiama viršutinė kaklo dalis. Apie 60% atvejų kaklo traumą lydi ir kiti sužeidimai.
Klasifikacija
Sužalojimų klasifikacija pagal traumos mechanizmą (1 pav.).
1. Kompresiniai – fleksiniai (22%)
2. Vertikalūs – kompresiniai (8%)
3. Distrakciniai – fleksiniai (40%)
4. Kompresiniai – ekstenziniai (24%)
5. Distrakciniai – ekstenziniai (6%)
1 pav. Sužalojimų klasifikacija pagal traumos mechanizmus
Sužalojimai smulkiau skirstomi į stadijas.
Nugaros smegenų pakenkimo patologinė fiziologija
Pirminis nugaros smegenų pažeidimas įvyksta traumos metu: lūžgaliai, hematomos, raiščiai, disko išvaržos ir nestabilumas mechaniškai traumuoja nugaros smegenis. Toliau vyksta antrinis smegenų pažeidimas. Jo mechanizme dalyvauja potrauminė išemija bei lipidų peroksidacija bei hidrolizė. Po traumos mažėja pratekančio kraujo kiekis, dėl ko kyla išemija, pažeidžianti pilkąją bei baltąją smegenų medžiagas. Svarbiausia apsaugoti smegenis nuo šio pažeidimo. Išemijos pasėkoje išskiriamos įvairios endogeninės medžiagos, kalcis patenka į ląsteles, sutrikdydamas elektroninį transporto mechanizmą. Laisvi deguonies radikalai atakuoja membranos fosfolipidus, ląstelė suardoma. Vyksta lipidų peroksidacija, ko pasėkoje atsipalaiduoja nauji deguonies laisvieji radikalai. Be to, kalcis aktyvuoja fosfolipazes (vyksta lipidų hidrolizė), suardo memembranos fosfolipidus ir atpalaiduoja laisvąsias riebiąsias rūgštis. Jos, dalinai arachidoninė rūgštis, enzimų verčiamos į prostaglandiną F2 ir tromboksaną A2, kurie yra vazoaktyvūs, edemą sukeliantys agentai, toliau didinantys antrinį pakenkimą. Nors kai kurie vaistai (aminofilinas, naloksonas, E vitaminas) pristabdo šį mechanizmą, patikimiau veikia tik metilprednizolonas (per pirmas 8 val.). Jis suriša laisvuosius radikalus bei sustabdo lipidų peroksidaciją. Pastaruoju metu tiriami 21-aminosteroidai, turintys aukštą antioksidacinį poveikį bei nepasižymintys gliukokortikoidiniu veikimu. Galbūt jie su kalcio antagonistais pagerins nugaros smegenų pažeidimų išeitis.
Makroskopiškai gali būti matomos nutrauktos smegenys, hematomos, sumušimo židiniai su laisvu detritu. Tačiau nugaros smegenys išoriškai gali būti ir nepakitusios ar kiek patinusios. Pakenkimui besitęsiant, sutrūkinėja aksonai, vyksta vakuolizacijos procesas kelių valandų – parų laikotarpiu, po ko smegenys žūsta, jų vietoje susidarant cistoms ar randams.
