Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario disfunkcijos aktualijos
Disfunkcija yra viena dažniausių smilkininio apatinio žandikaulio sąnario (SAŽS) patologijos formų. Sąnario funkcijos pažeidimo požymių, įvairių mokslininkų duomenimis, nustatoma 30 – 80% žmonių. Iš jų 5 – 27% reikalingas specializuotas gydymas, tame skaičiuje 0,5 – 5% – indikuotinas chirurginis gydymas. Dauguma sergančiųjų yra 15 – 40 metų amžiaus. Ši negalia riboja jauniems žmonėms kai kurių profesijų pasirinkimą arba profesinę veiklą, bendravimą. Jie tampa visuomeniškai ir profesijos požiūriu pasyvesni.
SAŽS funkcijos ir struktūros atžvilgiu yra sudėtingiausias sąnarys žmogaus organizme. Sudėtinga sąnario funkcija ir struktūra sąlygoja jo patologijos klinikos ir diagnostikos ypatumus. Nepaisant to, kad SAŽS disfunkcijos klausimais dirba įvairiose šalyse daugybė mokslininkų bei klinicistų, šioje srityje iki dabar tebėra daug neišspręstų arba ginčytinų dalykų. Mokslinėje literatūroje vyksta diskusija SAŽS disfunkcijos etiologijos klausimais.
Vienas pirmųjų mokslininkų, 1974 m, atlikusių statistinius tyrimus dėl SAŽS disfunkcijos paplitimo, buvo M.Helkimo, Klinikinių simptomų, būdingų SAŽS disfunkcijai, jis rado 88% visų tirtų žmonių, o gydymas buvo indikuotinas 25%. Autorius nurodo, jog vienokių ar kitokių nusiskundimų dėl SAŽS būklės turėjo 51% tirtųjų.
Vėlesniu tyrimu duomenys gana skirtingi. Štai S. B.Graff–Radford SAŽS disfunkcijos simptomų rado tik 5% visų tirtųjų. Toks skirtumas, palyginus su M. Helkimo duomenimis, susidarė dėl to, kad autorius sąnarinių garsų nevertino kaip SAŽS disfunkcijos simptomo. Sąnarių garsų pasitaiko 30% asmenų, vyresnių kaip 15 metų. Panašų sąnarinių garsų paplitimą nurodo ir kiti autoriai. J.P Okeson duomenimis – 25 – 35%., L.Erikkson nuomone – 44% tiriamųjų konstatuojami sąnariniai garsai.
W.K.Solberg su bendraautoriais, ištyrę mirusiųjų SAŽS, konstatavo, jog tik 13% visų tirtų atvejų sąnariuose nerasta morfologinių pokyčių.
Nors statistiniai duomenys apie SAŽS disfunkcijos paplitimą gana skirtingi, visi tyrėjai yra vieningos nuomonės, jog SAŽS patologija vyrauja tarp moterų . Vyrų ir moterų santykis – 1:8. SAŽS disfunkcijos dominavimą tarp moterų (73 – 94%) nurodo ir kitų autoriai. Tiesa, kai kurse šį faktą aiškina pastarųjų didesnių emociniu – psichologiniu labilumu. Psichoemociniai dirgikliai pirmiausia pakeičia kramtomųjų raumenų aktyvumą ir sąlygoja SAŽS disfunkcija. Nors beveik visi, tyrusieji SAŽS.
Dažniausiai SAŽS disfunkcija diagnozuojama l5 – 40m. amžiaus asmenims.
Dideli skirtumai tarp statistiniu tyrimu duomenų visų pirma yra dėl to. jog autoriai SAŽS disfunkciją vertina pagal skirtingus kriterijus. Pavyzdžiui, disko padėties reikšmė disfunkcijos išsivystymui yra iki šiol diskutuotina. Todėl vieni, nustačiusieji disko dislokaciją niekuo nesiskundžiau asmeniui, priskiria pastarąjį prie sergančiųjų, o kiti – prie sveikųjų grupės.
Iki šiol etiologiniai faktoriai, lemiantys šios patologijos išsivystymą, yra nenustatyti. Viena pirmųjų teorijų, aiškinančių SAŽS disfunkcijos išsivystymą, kuri savo aktualumo nepraranda iki šiol, yra sutrikusio sąkandžio teorija. Ši teorija teigia, jog asmenims su įgimtais arba įgytais sąkandžio sutrikimais pasikeičia sąnarinės galvos, sąnarinio disko ir sąnario duobės santykis, o dėl to SAŽS funkcijos metu disko raiščiai nebegali palaikyti disko įprastinėje padėtyje ir įvyksta pastarojo dislokacija į priekį. Kitų autorių aiškinimu, esant sąkandžio patologija, pasikeičia kramtomųjų raumenų funkcinis aktyvumas, žiojimosi metu šoninio sparninio raumens viršutinė galva intensyviai traukia sąnariui diską į priekį ir šis dislokuojąsi. Sutrikusio sąkandžio teorija savo tyrimais patvirtina daugelis,
K.P.Schellas, tirdamas asmenis su įvairiomis veido skeleto deformacijomis, 88 % rado SAŽS disfunkcijos požymių. Panašius rezultatus pateikia ir kiti mokslininkai, nurodydami gilaus sąkandžio ir žandikaulių dantų eilių galiniu defektų ypatingą reikšmę disfunkcijos išsivystymui. Esant šioms aplinkybėms, sąnarinė galva pasislenka atgal, tokiu būdu pasikeičia sąnarinio disko padėtis galvos atžvilgiu. D.J.Witter ir K.Hiltunen pateikia duomenis, kuriuose teigiama, jog žmonėms su galiniais dantų eilių defektais SAŽS disfunkcija nėra dažnesnė, o dantų defektų protezavimas nesumažina rizikos atsirasti disfunkcijai arba nesušvelnina jau esamų simptomų.
Šiuo metu dauguma mokslininkų teigia, jog SAŽS disko dislokacija yra vienas svarbiausių SAŽS disfunkcijos patogenezės kriterijų, kuris būna 77 – 89%, šios patologijos atvejų.
M.Augthun ir Z.J.Liu, atlikę tyrimus įvairiose amžiaus grupėse, padarė išvadą, jog disko dislokacija, jos laipsnis ir tipas nepriklauso nuo esamos sąkandžio būklės.
A.G.Pullinger, tirdamas asmenis su sąkandžio sutrikimais ir be jų, rado panašų SAŽS osteoartrozės skaičių t.y. jie neranda ryšio tarp sąkandžio sutrikimo ir SAŽS disfunkcijos išsivystymo.
Šis nuomonių prieštaringumas yra aiškinamas įvairiai. H.C.J.Kerstens teigia, kad kuo sąnarinio gumburėlio vidinio šlaito kampas yra mažesnis, tuo dažnesnė yra disko dislokacija.
H.Kurita nurodo, jog asmenims su seklesniu sąnariniu gumburėliu disko dislokacijos yra žymiai retesnės. Autorių nuomonės nesutampa ir dėl kitų ligos etiologijos klausimų. B.Sfegenga teigia, jog disko padėties vaidmuo SAŽS disfunkcijos simptomų išsivystyme yra abejotinas, o T.A.Larheim tarp ligonių su SAŽS disfunkcija dažniausiai rado visiška disko dislokaciją, o tarp neturinčių nusiskundimų asmenų – daline.
Didele reikšmę SAŽS disfunkcijos išsivystymui turi jo struktūros pokyčiai. Prenatalinėje SAŽS ontogenezėje yra skiriamos 3 fazės: l)blasteminė (7–8 vystymosi savaitė), 2)ertminė (9–11 savaitė). 3)brendimo (po 12 savaičių). Kritinis ontogenezės laikotarpis yra tarp 7 ir 11 savaičių. Po gimimo sąnarys formuojasi ir toliau persimodeliuoja per visą gyvenimą veikiant apatinio žandikaulio apkrovai. Kramtymo funkcija yra labai individuali. Tai sąlygoja skirtingų asmenų nevienodą veido skeleto morfologijos formavimąsi. Žiojantis ir kandant apkrovimas pasiskirsto sąnario kremzliniuose paviršiuose ir diske.
Tam tikri įpročiai, kaip bruksizmas, perkrauna sąnarinius elementus ir gali sąlygoti net ir sąnarinės galvos rezorbciją. Dėl pasikartojančių netaisyklingų sąnarinės galvos judesių atsiranda ir disko dislokacija. J.A. de Boever nurodo, jog įvairios apatinio žandikaulio parafunkcijos yra inicijuojantys SAŽS disfunkcija faktoriai. I.Egermark – Eriksson sąsajos tarp sąkandžio sutrikimo ir esamų parafunkcijų (bruksizmo ir kt.) nerado. Dauguma autorių konstatuoja, jog ydingų apatinio žandikaulių judesių atsiradimui lemiamą įtaką turi psichologiniai (emociniai stresai, depresijos ir kt.) bei socialiniai faktoriai. Šiems faktoriams veikiant gana ilgą laiką, nepriklausomai nuo sąkandžio būklės, yra perkraunamas sąnarys, pasikeičia disko padėtis, atsiranda kitų SAŽS patologinių pokyčių. Kramtomiesiems raumenims svarbų vaidmenį SAŽS disfunkcijos išsivystyme skiria daugelis autorių. Šių raumenų funkcija visada pasikeičia esant sąnario patologijai. Šoninio sparninio raumens viršutinės galvos funkcija – sąnarinės galvos stabilizavimas kandimo metu, apsaugant nuo jos dislokacijos atgal ir palaikant normalų santykį su disku. Sparninio raumens apatinė galva labiau susitraukia žiojantis. Taigi šoninio sparninio raumens viršutinė ir apatinė galvos funkcionuoja kaip antagonistai. SAŽS disfunkcijos pusėje kramtomųjų raumenų (tarp jų – ir smilkininio bei kramtomojo) aktyvumas būna mažesnis, juose vystosi distrofiniai pokyčiai.
M.F.Dolwick savo darbuose kelia klausimą apie tai, kas yra priežastis ir kas jos pasekmė – kramtomųjų raumenų disfunkcija ir po to einantys SAŽS morfologiniai pakitimai ar atvirkščiai.
Reikėtų pažymėti, kad pastaraisiais metais, tyrinėdamas galimas SAŽS disfunkcijos priežastis, C.H.Henry su bendraautoriais pažeisto SAŽS bilaminarinės zonos biopsinėje medžiagoje 39% atvejų rado Chlamydia trachomatis. Be to, visi infekuoti ligoniai buvo moterys.
Kaip matyti, nė vienam autoriui nepavyko rasti kurio nors vienintelio SAŽS disfunkcijos išsivystymą lemiančio etiologijos faktoriaus. Todėl yra siūloma polietiologinė teorija, teigianti, kad šios ligos išsivystyme pagrindinį vaidmenį vaidina sąveika įvairių tarpusavio veiksnių, kurių vieni predisponuoja, o kiti lemia tam tikrų simptomų atsiradimą.
SAŽS disfunkcijos diagnostikoje didelė reikšmė tenka klinikiniam paciento ištyrimui. Svarbu pabrėžti, jog šį tyrimą gali atlikti ir bendros praktikos gydytojas, nereikia sudėtingų diagnostikos procedūrų ar brangios įrangos.
Svarbių klinikinių duomenų dažnai suteikia paciento nusiskundimų ir ligos anamnezės įvertinimas. Nusiskundimai sąnariniais garsais, atsirandančiais apatinio žandikaulio judesių metu, gali leisti įtarti sąnarinio disko dislokaciją („spragtukas“ priekinės grįžtamos dislokacijos atveju) arba osteoartrozę (sąnario krepitacijos atveju). Tokie anamnezės duomenys, kaip staiga išnykęs „spragtukas“ ir po to atsiradę išsižiojimo sutrikimai bei skausmas, nurodo įvykusį sąnarinio disko įstrigimą.
SAŽS skausmas yra pagrindinis nusiskundimas, dėl kurio pacientas kreipiasi į gydytoją. Ūmios ligos fazės metu yra būdingas nuolatinis skausmas, sustiprėjantis žiojantis, kramtant. Po ūmios ligos fazės skausmas lieka tik apatinio žandikaulio judesių metu.
Apžiūrint ligonį reikėtų vertinti sąkandį, apatinio žandikaulio judesius ir jų tipus. Pavyzdžiui, pastovios disko dislokacijos atveju bus nesunku pastebėti, jog pacientui žiojantis apatinis žandikaulis nukrypsta į pažeisto sąnario pusę (apatinio žandikaulio deviacija), o grįžtamos disko dislokacijos atveju žandikaulis atlieka zigzaginį judesį. Be to, įvertinama, ar yra sumažėjęs išsižiojimas, laterotruzija ir protruzija.
Informatyvi yra veido ir žandikaulių srities apčiuopa. Tokiu būdu SAŽS projekcijoje nustatomas sąnario skausmingumas, kuris dažniausiai rodo ūmų arba poūmį uždegiminį procesą, vykstantį SAŽS struktūrose. Čiuopiant įvertinamas sąnarinės galvos paslankumas apatinio žandikaulio judesių metu. Esant negrįžtamai disko dislokacijai, sąnarinės galvos paslankumas yra ribotas, žiojimosi metu ši rotuoja apie savo ašį, į priekį nepasislinkdama.
Kramtomųjų raumenų palpacija suteikia duomenų apie jų funkcijos sutrikimus. Vertinamas kramtomųjų raumenų tonusas, jo simetrija, nustatomi skausmingi raumenų taškai. Radus skausmingus (trigerinius) taškus raumenų projekcijoje, įtariamas miofascijinis sindromas.
Klinikinių duomenų vertinimo ir interpretavimo patogumui yra skiriamos kelios simptomų grupės:
A. Simptomai pagal raumenų būklę.
B. SAŽS skausmo simptomai
C. Simptomai pagal sąnarinius garsus.
D. Simptomai pagal A/ž judesių tipus.
E. Simptomai pagal A/ž judesių apimtį.
Iki šiol nebuvo objektyviai įvertinta simptomų diagnostinė reikšmė sąnario struktūros pažeidimų sunkumo laipsniui nustatyti. Nėra vieningos ligos klasifikacijos pagal klinikinius – morfologinius požymius. Pasiūlytos balinės klinikinių simptomų vertinimo sistemos nepagrįstos objektyviais kriterijais, todėl jų efektyvumas abejotinas. Dėl šių priežasčių daugumos tyrimų duomenys yra prieštaringi, nėra galimybės objektyviai įvertinti atskirų gydymo metodų efektyvumo.
KMU Veido ir žandikaulių chirurgijos klinikoje tyrėme ir gydėme 58 sergančius SAŽS disfunkcija ligonius, kuriems buvo indikuotinas operacinis gydymas. Prieš operaciją pacientai tirti magnetiniu rezonansu (MR) ir kompiuterine tomografija (KT). Operacijos (artrotomijos) metu surinkti duomenys apie morfologinius sąnario pokyčius. Atlikę klinikinių, MR, KT ir operacijos metu registruotų duomenų palyginamąją analizę, SAŽS disfunkcijos klinikinius simptomus įvertinome balais (l lentelė).
Remdamiesi mūsų pasiūlyta baline SAŽS disfunkcijos vertinimo sistema, galime konstatuoti esamą sąnario būklę bei ligos sunkumo laipsnį. Išskyrėme 3 ligos sunkumo laipsnius:
Lengva – levis (vidutinė balų suma – 52 ± 3,30).
Vidutinio sunkumo – mediocris (vidutinė balų suma – 83 ± l,75).
Sunkų – gravis (vidutinė balų suma – 13l ± 2,40).
Išskyrėme šias klinikines SAŽS disfunkcijos formas:
*miofascijinis sindromas (syndromum myofascialaė) nustatomas, kai konstatuojami tik l lentelėje nurodyti A grupės simptomai;
*skausmo sindromas (syndromum dolorosum) nustatomas pagal l lentelėje nurodytus B simptomų grupės kriterijus ir skirstomas į 3 sunkumo laipsnius: lengva – B1, vidutinio sunkumo – B2 ir/arba B3, sunkų – B4;
*sąnarinio disko sindromas (syndromum disci ariicularis) nustatomas pagal l lentelės C, D ir E simptomus ir skirstomas į 2 tipus: a) grįžtamą dislokaciją (dislocatio reponibile) ir b) negrįžtamą (dislocatio inreponibile) dislokaciją;
*l lentelės B tipo simptomai būdingi uždegimų pobūdžio pokyčiams sąnaryje ir traktuojami kaip artritas (arthritis), o C, D ir E simptomų tipai būdingi distrofinio degeneracinio pobūdžio pažeidimams ir traktuojami kaip artrozė (arthrosis).
Šis kompleksinis SAŽS įvertinimas leidžia suformuluoti klinikinę diagnozę:
Dysfunctio articulationis temporomandibularis dex. (sin., bilateralis), syndromum myofascialaė (dolorosum, disci articularis – dyslocatio disci articularis reponibile seu inreponibile), gradus levis (mediocris, gravis), arthritis (arthrosis).
Remdamiesi klinikinių simptomu ir sąnario struktūrinių pokyčių palyginamąja analize, nustatėme indikacijas SAŽS disfunkcijos chirurginiam gydymui. Indikacijomis laikomos tos klinikinės – morfologinės sąnario disfunkcijos formos, kurių klinikiniai simptomai vertinami daugiau kaip 55 balais po neefektyvaus konservatyvaus gydymo.
Kompleksinis SAŽS disfunkcijos klinikinių simptomų įvertinimas leidžia gydytojui praktikui tiksliai suformuluoti diagnozę, įvertinti sąnario būklę bei laiku pritaikyti gydymą.
1 lentelė. SAŽS disfunkcijos klinikinių simptomų vertinimas balais
Simptomai Simptomų kriterijai
A. Simptomai pagal raumenų būklę. 1. Vieno KR arba GSR jautrumas palpacijai arba tonuso asimetrija.
2. Dviejų ir daugiau KR ir/arba GSR jautrumas palpacijai ir tonuso
asimetrija.
B. SAŽS skausmo simptomai. 1. Skausminga šoninė sąnario paipacija.
2. Skausminga šoninė ir galinė sąnario paipacija
3. Skausmas sąnario funkcijos irpalpacijos metu
4. Skausmas ramybės metu, sustiprėjantis funkcijos metu, skausminga palpacija.
C. Simptomai pagal sąnarinius garsus. 1. Žiojantis ar sukandant pasigirsta „spragtukas“
2. „Spragtukas“ atliekant daugiau negu dviejų tipų judesius.
3. Sąnario krepitacija bent vieno judesio metu.
D. Simptomai pagal apatinio žandikaulio (A/ž) judesių tipus. 1. Žiojantis zigzaginis judesys, maksimaliai išsižiojus deviacijos n era.
2. Žiojantis zigzaginis judesys, maksimaliai išsižiojus deviacija 2 – 4 mm.
3. Žiojantis zigzaginis judesys, maksimaliai išsižiojus deviacija > 4 mm.
E. Simptomai pagal apatinio žandikaulio judesių apimtį. 1. Išsižiojimas sumažėjęs ik i 25 %. Nežymi A/ž deviacija ir priešingos pusės sąnario kompensacinė subliūksacija. Kitu tipų A/ž judesiu amplitudės normos ribose.
2. Išsižiojimas sumažėjęs daugiau negu 25%. Priešingos pusės sąnaryje ryški kompensacinė subliuksacija bei A/ž deviacija. Kitu tipų A/ž judesių amplitudės sumažėjusios. Reponuojama disko dislokacija.
3. SAŽS funkcijos sutrikimai ne mažesni kaip E 2 ir n ereponuojama disko dislokacija.
o kas straipsnio autorius?